Sempre più spesso capita all’Allergologo di occuparsi di infiammazioni cutanee. Ma tutte le bolle, gli arrossamenti, gli eczemi sono allergie? Certamente no. Però l’Allergologo è tenuto a dare un parere importante, perché il meccanismo allergico può avere una quota assolutamente rilevante in queste malattie. L’orticaria è senz’altro la più diffusa. Si manifesta con comparsa di eritemi (arrossamenti), accompagnati quasi sempre dalla presenza di pomfi (caratteristiche bolle rilevate, dai contorni frastagliati e figurati) entrambi molto pruriginosi. Può coesistere edema delle palpebre e delle labbra. Le superfici cutanee interessate possono essere estese.
Una caratteristica peculiare dei pomfi è di scomparire dopo un po’ di tempo (minuti o ore) per poi ripresentarsi in un’altra sede senza causa apparente. Volendo fare chiarezza, esistono 2 tipi di orticaria: allergica e non allergica. In quella allergica si assiste alla iperproduzione da parte dell’organismo di anticorpi della serie “E” diretti contro specifiche proteine di origine alimentare. Meno spesso le IgE possono essere dirette contro i farmaci (es: penicilline). Una quota importante di orticarie non è però di natura allergica: in questo caso sono coinvolti altri meccanismi di natura immunologica o extraimmunologica (es: orticarie da caldo, freddo, vibrazione, ecc.). Spesso l’orticaria è di accompagnamento ad una malattia autoimmune (es.: giovani donne con tiroidite autoimmune). Meno frequentemente (per fortuna) è di origine paraneoplastica o parainfettiva. Tutto questo rende l’orticaria una malattia particolarmente “urticante” per il medico e per l’Allergologo in particolare. Il primo passo è fare una corretta anamnesi, cercando di risalire alle possibili cause scatenanti. Nei casi più semplici il paziente racconta una storia tipica e inequivocabile: “Dottore, ieri è stata la festa di mia figlia.
Per festeggiare avevo comprato una magnifica torta alla frutta. Bellissima, tutta colorata, con pesche, mirtilli, ribes, kiwi… Peccato che dopo mezzora io mi sia riempita di bolle! Un prurito…” L’allergologo, in assenza di orticaria in atto, potrà allora condurre i test cutanei (prick test) per gli alimenti. In caso di risultati dubbi, o necessitando approfondimenti per lo studio delle reattività crociate tra alimenti, potrà ricorrere ai test di Allergologia Molecolare da eseguirsi sul sangue.
Questo studio accurato, direi sartoriale, può risultare dirimente. In definitiva si può oggi offrire al paziente una mappa dettagliata delle proprie allergie per poi suggerire idonee strategie terapeutiche e di evitamento (è infatti ora possibile dire se un alimento possa essere consumato almeno cotto o conservato). Le cose si fanno più difficili quando l’anamnesi non dimostra una chiara origine allergica ed i prick test risultano negativi. Starà allora alla bravura dell’allergologo, magari coadiuvato dall’internista o dal reumatologo o dall’endocrinologo, riuscire a dipanare il bandolo della matassa per offrire cure adeguate. Nelle orticarie di origine non allergica la sintomatologia può infatti presentarsi a ondate subentranti e durare addirittura per mesi, intaccando la qualità della vita. Per fortuna casi di questo genere non sono così frequenti. La cura? Antistaminici e cortisonici per bocca o intramuscolo. Oggi è possibile condurre terapie con cortisone anche di lunga durata minimizzandone gli effetti collaterali. E’ allo studio l’uso di anticorpi monoclonali da riservarsi ai casi più gravi e cronicizzati.
Parliamo ora della dermatite da contatto. Non è frequente come l’orticaria, ma è sicuramente molto fastidiosa per il paziente. E’ dovuta al contatto diretto sulla pelle di alcune sostanze chimiche: le più famose sono il Nickel ed il bicromato di potassio. Queste sostanze possono causare, in soggetti predisposti, l’attivazione di alcuni linfociti presenti nel sottocute, con successiva comparsa di eczema cutaneo (cioè di lesioni prevalentemente secche, rilevate, arrossate, pruriginose, con microvescicole).
L’eczema è in genere limitato ai punti di contatto con la sostanza, ma in alcuni casi può estendersi oltre. Ne è tipico esempio il Nickel che, notoriamente, è contenuto anche in alcuni alimenti: in casi di grande sensibilità, l’attivazione linfocitaria indotta dal Nickel può portare alla comparsa di disturbi intestinali e di estese manifestazioni cutanee. Molti casi sono di natura professionale: alcuni parrucchieri, ad esempio, sviluppano sensibilità alle sostanze chimiche presenti nelle tinture per capelli con conseguente comparsa di eczema delle mani. L’eczema può sovrainfettarsi con conseguente necessità di usare gli antibiotici. Il test per lo studio della dermatite da contatto è il patch test: sono cerotti da applicarsi sulla schiena e da mantenere in situ per 48 ore. Esistono patch test orientati sulla professione del paziente, in modo da testare contemporaneamente tutte le sostanze chimiche che questi quotidianamente può incrociare a causa della sua professione. La terapia prevede l’uso di unguenti a base di cortisone, di emollienti e di creme barriera.
Resta da discutere della dermatite atopica. Colpisce solo i bambini? No. Purtroppo non sono pochi gli adulti che sono affetti da dermatite atopica. E’ una malattia allergica? Si e no! Il primus movens della malattia deriva infatti da un’anomalia della maturazione della cute. Alcune cellule non riescono infatti a produrre la giusta quantità di quelle sostanze proteiche che garantiscono l’integrità e l’impermeabilità della cute. Il sistema immunitario sottostante sarà perciò iperattivato e innescherà la cascata infiammatoria. Per di più alcuni allergeni, penetrando facilmente la cute, potranno arrivare a innescare la produzione di anticorpi della serie “E” e quindi, in ultima analisi, a provocare allergie.
Questo fenomeno è spesso causato dall’acaro della polvere, il Dermatophagoides pteronyssinus: non sono poche le persone cui questa ipersensibilizzazione causa un peggioramento della dermatite stessa e la comparsa di rinite e asma. In altri casi lo stato infiammatorio generale può predisporre ad allergie ad alimenti con comparsa di sintomi gastrointestinali e peggioramento della dermatite. La dermatite atopica, specie nei bambini, si manifesta con un eczema localizzato prevalentemente alle pieghe cutanee (collo, dietro il padiglione auricolare, cavo popliteo delle gambe, piega antecubitale delle braccia). Nell’adulto può estendersi ad altre porzioni cutanee. Spesso è causa di grande disagio per la contemporanea presenza di prurito e di sovrainfezioni. L’approccio alla dermatite atopica dovrebbe essere multidisciplinare proprio per la sua complessità: allergologo, dermatologo, internista e psicologo dovrebbero lavorare insieme per garantire il massimo risultato ottenibile. Questa malattia, infatti, pur tendendo ad autolimitarsi nel tempo, può avere in alcuni casi un decorso molto lungo e ingravescente, tale da minare la qualità della vita. Frequenti sono i disturbi relazionali dovuti alla comparsa dell’eczema sulle parti scoperte e la mancanza di sonno per l’intenso prurito. Consiglio sempre ai pazienti e soprattutto ai loro familiari di consultare il libro bianco sulla dermatite atopica edito dalla ANDeA (Associazione Nazionale Dermatite Aptopica) e reperibile sul sito www.andea.it. Può risultare una lettura di grande aiuto. La diagnosi è soprattutto clinica. Ove si sospetti un progredire della marcia atopica, è consigliabile, se le condizioni cutanee lo consentono, eseguire un prick test o ricorrere direttamente all’Allergologia Molecolare qualora si voglia studiare la possibile coesistenza di allergie ad alimenti e/o ad acari. In casi selezionati si potrà ricorrere all’Atopy patch test per lo studio della sensibilità all’acaro della polvere. La terapia, come è facile da capire, può risultare molto complessa. L’obiettivo deve essere il ripristino delle funzioni della cute: utili sono l’applicazione di emollienti, creme base e non saponi. Ottimo per l’igiene è il ricorso al buon vecchio sapone di Marsiglia. L’uso di cortisonici per via cutanea deve essere limitato nel tempo per evitare l’atrofia della pelle. Frequente l’uso di antistaminici per limitare il prurito e di antibiotici per contrastare le sovrainfezioni batteriche. Nei casi più gravi si potranno usare con grande prudenza immunomodulatori (es: ciclosporina) e anticorpi monoclonali.
