L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE SCORDATEVI QUESTA TRISTEZZA… E ALLORA CHE PUO’ FARE IL MMG? 1. COSA NON FARE… LE INTOLLERANZE ALIMENTARI, QUESTE SCONOSCIUTE… • DOTTORE, IO NON SONO GRASSO/A, SONO SOLO GONFIO… MI HANNO DETTO CHE SONO INTOLLERANTE A… • DOTTORE, HO DELLE BOLLICINE E MI HANNO DETTO CHE SONO INTOLLERANTE A… • DOTTORE, HO TANTO GONFIORE ALLA PANCIA. MI VI SENTIRETE HANNO DETTO CHE POTREBBE ESSERE UN’INTOLLERANZA AGLI ALIMENTI! ALLERGIA NO, DIRE… PERCHE’ L’ALLERGIA E’ PIU’ GRAVE… • NB: GENERALMENTE QUESTI PAZIENTI SONO STATI GIA’ MESSI A UNA DIETA CON ALIMENTI «ALTERNATIVI». SPESSO SONO GIA’ IN TERAPIA CON FARMACI OMEOPATICI O OMOTOSSICOLOGICI • GENERALMENTE, A QUESTI PAZIENTI VENGONO DIAGNOSTICATE LE «INTOLLERANZE» A MOLTEPLICI ALIMENTI INTOLLERANZE CON METODOLOGIE NON VALIDATE DALLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE NAZIONALI E «ALTERNATIVE» INTERNAZIONALI TEST NON VALIDATI DA SOC. SCIENTIFICHE (breve elenco) • DRIA TEST • VEGA TEST • TEST BIORISONANZA • ELETTROAGOPUNTURA DI VOLL • CYTOTEST • TEST DEL CAPELLO • ES. IRIDOLOGICO • DOSAGGIO IgG4 MA ALLORA, COSA SONO LE INTOLLERANZE? REAZIONI AVVERSE AD ALIMENTI L’INTOLLERANZA AL LATTOSIO IL BREATH TEST DUE NOVITA’ • TEST PER RICERCA INTOLLERANZA AL LATTOSIO E SENSIBILITA’ AL GLUTINE • SONO TEST SU DNA SALIVARE NO LATTOSIO IN: E I SOLFITI? ATTENZIONE ALL’EMICRANIA NON ESISTE un test validato scientificamente, come per la maggior parte delle intolleranze, che possa dare diagnosi certe, in rari casi si hanno positività ai test cutanei per l’allergia. I SINTOMI riportati per i soggetti sensibili ai solfiti sono EMICRANIA, orticaria, nausea, vomito, sudorazione, abbassamento della pressione. Vi sono studi che hanno riscontrato una maggiore sensibilità negli asmatici con acutizzazione dei sintomi e con rari casi di risposte di tipo anafilattico. Quando si sospetta una intolleranza, se i sintomi non sono forti, si può provare con un periodo di totale esclusione dei prodotti contenenti solfiti, reintroducendo poi un prodotto con contenuto certo, sperando che l’effetto suggestivo non confonda i sintomi. SOLFITI IN ALIMENTI • I cibi che in base al suindicato Regolamento Europeo sono considerati ad alto contenuto sono: • · Frutta essiccata (albicocche, uvetta, prugne, pesche, fichi): 2000 mg/kg • · Banane essiccate: 1000 mg/kg • · Mele e pere essiccate: 600 mg/kg • · Senape di Digione (forte): 500 mg/kg • · Preparati per puré e fiocchi di patata disidratati: 400 mg/kg • · Succo di limone confezionato: 350 mg/l • · Senape (altri tipi, dolce): 250 mg/kg • · Stoccafisso e baccalà: 200 mg/kg • · Pomodori secchi: 200 mg/kg • · Aceto: 170 mg/l • · Crostacei: 150 mg/kg • I vini bianchi e dolci presentano quantità di additivi maggiori rispetto a quelli rossi, questo, a causa del fatto che sono più facilmente deteriorabili in quanto non avendo SOLFITI E VINI trasformato in alcool tutti gli zuccheri, possono continuare a fermentare ESISTE ANCHE UN ALTRO MONDO! LE COSE SONO UN PO’ PIU’ COMPLICATE: IBS LIKE DISORDERS • MUCOSITE ALLERGICA DA CONTATTO AL NICKEL (NI MAC) • CELIACHIA (CD) • NON CELIAC GLUTEN SENSITIVITY (NCGS) • SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH (SIBO) • FERMENTABLE OLIGO DI – MONOSACCHARIDES AND POLYOLS (FODMAPS) • AMYLASE / TRYPSINA INHIBITORS (ATIS) OVERLAPPING TRA INTOLLERANZA AL LATTOSIO, IBS E IBS LIKE DISORDERS TORNANDO A BOMBA: INTOLLERANZA O ALLERGIA? Quadri clinici più comuni suggestivi di allergia e intolleranza alimentare nel bambino Quadri clinici più comuni suggestivi di allergia e intolleranza alimentare nell’adulto Principali quadri clinici attribuibili ad allergia alimentare, in ordine di frequenza di presentazione UN MOMENTO! E L’ANAFILASSI? La diagnosi di anafilassi è possibile quando è soddisfatto 1 dei seguenti 3 criteri: • 1) Insorgenza acuta di una sintomatologia (minuti o alcune ore) con coinvolgimento della pelle, delle mucose o entrambe + almeno 1 dei seguenti: • a. Compromissione respiratoria; • b. Compromissione cardiovascolare. L’ANAFILASSI • 2) Due o più dei seguenti sintomi, che insorgono rapidamente dopo l’esposizione ad un allergene probabile: • a. Coinvolgimento di cute e/o mucose; • b. Compromissione respiratoria; • c. Compromissione cardiovascolare; • d. Sintomi gastrointestinali persistenti. • 3) Ipotensione che insorge dopo esposizione ad un allergene certo L’ANAFILASSI LA BETA TRIPTASI LA BETA TRIPTASI VIENE RILASCIATA IN MANIERA IL DOSAGGIO DELLA BETA MASSIVA, INSIEME AGLI ALTRI TRIPTASI SIERICA E’ DI MEDIATORI FONDAMENTALE IMPORTANZA DELL’INFIAMMAZIONE, DAI PER CONFERMARE MASTOCITI DURANTE UN UN’ANAFILASSI EPISODIO DI ANAFILASSI ADRENALINA E ANTISTAMINICO (TRIMETON – clorfeniramina -10 mg fiale) IN ANAFILASSI ADRENALINA AUTOINIETTABILE (FASTJECT 330 mcg, EPIPEN, ECC) ALTRO? - OPPURE ADRENALINA 1:1000 SC - SOMMINISTRARE OSSIGENO, 5 L/min • RISTABILIRE VOLEMIA (1/2 – 1litro di Soluz. Fisiologica in 30 minuti) • Nel caso permanga IPOTENSIONE, usare DOPAMINA (REVIVAN 2-10 mcg/kg/min) • In pazienti con bradicardia o in terapia con beta bloccanti usare ATROPINA 0,5 mg f, fino a raggiungere 60 bpm I CORTISONICI • Sono utili per prevenire il fenomeno dell'anafilassi protratta (ripresa tardiva della sintomatologia), ma non per trattare l'episodio acuto. • I glicocorticoidi non sono alternativi all'adrenalina o aminofillina. • Vanno usati in dosi di 100 mg/kg di idrocortisone succinato iniettati a bolo ogni 2-4 ore o di 20-30 mg/kg e.v., in circa 10 min, di metilprednisolone ALLA FINE DELLA FIERA… • DECALOGO SIAIP - FNOMCEO • 1 Le intolleranze alimentari non sono responsabili di • sovrappeso e obesità, che sono condizioni causate prevalentemente da uno stile di vita inadeguato. Le intolleranze alimentari “vere” sono poche e possono indurre disturbi gastrointestinali o di altro genere. • 2 No all’autodiagnosi ed ai test effettuati direttamente presso i centri laboratoristici senza prescrizione medica. Se si sospetta una reazione indesiderata a seguito dell’ingestione di uno o più alimenti è necessario rivolgersi al proprio medico, che valuterà l’invio allo specialista medico competente. Lo specialista è in grado di valutare quali indagini prescrivere per formulare la diagnosi più corretta. 3 Diffidare da chiunque proponga test di diagnosi di intolleranza alimentare per i quali manca evidenza scientifica di attendibilità I test non validati sono: dosaggio IgG4, test citotossico, Alcat test, test elettrici (vega-test, elettroagopuntura di Voll, bioscreening, biostrengt test, sarm test, moratest), test kinesiologico, dria test, analisi del capello, iridologia, biorisonanza, pulse test, riflesso cardiaco auricolare. 4 Non rivolgersi a personale non sanitario e attenzione a coloro che praticano professioni sanitarie senza averne alcun titolo Spesso i test non validati per la diagnosi di intolleranza alimentare, vengono proposti da figure professionali eterogenee, non competenti, non abilitate e non autorizzate, anche non sanitarie. Non effettuare test per intolleranze alimentari non validati scientificamente in qualsiasi struttura, anche sanitaria. Solo il medico può fare diagnosi. 5 La dieta è una terapia e pertanto deve essere prescritta dal medico La dieta deve essere gestita e monitorata da un professionista competente per individuare precocemente i deficit nutrizionali e, nei bambini, verificare che l’accrescimento sia regolare. 6 Non escludere nessun alimento dalla dieta senza una diagnosi ed una prescrizione medica Le diete di esclusione autogestite, inappropriate e restrittive possono comportare un rischio nutrizionale non trascurabile e, nei bambini, scarsa crescita e malnutrizione. Possono inoltre slatentizzare disturbi alimentari. Quando si intraprende una dieta di esclusione, anche per un solo alimento o gruppo alimentare, devono essere fornite specifiche indicazioni nutrizionali, per assicurare un adeguato apporto calorico e, di macro e micronutrienti. 7 Non eliminare il glutine dalla dieta senza una diagnosi certa di patologia glutine correlata La diagnosi di tali condizioni deve essere effettuata in ambito sanitario specialistico e competente, seguendo le linee guida diagnostiche 8 Non eliminare latte e derivati dalla dieta senza una diagnosi certa di intolleranza al lattosio o di allergie alle proteine del latte La diagnosi di intolleranza al lattosio o allergie alle proteine del latte deve essere effettuata in ambito sanitario specialistico e competente, tramite test specifici e validati. 9 A chi rivolgersi per una corretta diagnosi? Medico (medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, allergologo, diabetologo, endocrinologo, gastroenterologo, internista, pediatra). 10 Non utilizzare internet per diagnosi e terapia Il web, i social network ed i mass media hanno un compito informativo e divulgativo e non possono sostituire la competenza e la responsabilità del medico nella diagnosi e prescrizione medica Blocco 2 2. COSA PUO’ FARE IL MMG • I termini atopia e allergia sono spesso usati come sinonimi, ma sono diversi: • L'atopia è un'esagerata risposta immunitaria IgE-mediata; tutte le malattie atopiche sono disturbi da ipersensibilità di tipo I. • L'allergia è qualsiasi risposta immunitaria eccessiva verso un antigene estraneo, indipendentemente dal meccanismo. • Perciò, tutte le malattie atopiche sono considerate allergiche, ma molti disturbi allergici (p. es., la dermatite da contatto) non sono atopici. • Classificazione delle reazioni di ipersensibilità • Le reazioni di ipersensibilità sono suddivise in 4 tipologie (I a IV) in base alla classificazione di Gell e Coombs. Le malattie da ipersensibilità spesso coinvolgono più di un tipo di reazione. • Tipo I • Le reazioni di tipo I (ipersensibilità immediata) sono IgE- mediate. • Tipo II • Le reazioni di tipo II (ipersensibilità citotossica anticorpo- dipendente) si verificano quando un anticorpo si lega ad antigeni cellulari superficiali o a una molecola legata alla superficie di una cellula. La struttura antigene-anticorpo legata alla superficie attiva le cellule che partecipano alla citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente (2,a. per es., cellule natural killer, eosinofili, macrofagi), complemento (2b), o entrambi. Il risultato è il danno cellulare e tissutale.; • Tipo III • Le reazioni di tipo III (malattia da immunocomplessi) causano infiammazione in risposta alla deposizione di immunocomplessi circolanti antigene-anticorpo nei vasi e nei tessuti • Tipo IV • Le reazioni di tipo IV (ipersensibilità ritardata) non coinvolgono gli anticorpi ma sono mediate dalle cellule T. LE REAZIONI IgE MEDIATE (tipo 1) NETWORK TH1/TH2 IL MECCANISMO • ALCUNI AUTOANTICORPI «PARTICOLARI»: • IgE anti IgE MA E’ TUTTO ATOPIA o, generalizzando un po’, E’ TUTTO ALLERGIA? LA «TOMBA» DELL’ALLERGOLOGO: L’ORTICARIA ORTICARIA Classification of urticaria into acute and chronic ACUTA E •“Urticaria” is an umbrella term inclusive of diverse clinical entities CRONICA •Conventionally is broadly divided into acute and chronic •Chronic urticaria is conventionally defined as “daily or almost daily urticarial eruptions occurring for 6 weeks or more” •Chronic urticaria is further subclassified into several distinct entities - ALLERGIA ALIMENTARE (IgE mediata) ORTICARIA ACUTA - DA CONTATTO (latice, saliva animali: per lo più IgE mediata) - DA FARMACI - Fans: inibizione ciclossigenasi - Oppiacei, succinilcolina, vancomicina, curaro, mezzi di contrasto: rilascio diretto di istamina da mastociti - Ace inibitori: elevati livelli di bradichinina - Peniciline, Cefalosporine, ACTH, Polipeptidi, Insulina, prodotti di erboristeria: IgE mediata - Contraccettivi orali: meccanismo poco chiaro DA STIMOLI EMOTIVI O FISICI ORTICARIA ACUTA - Adrenergica (stress, ansia) - Colinergica (sudorazione profusa, febbre) - ESERCIZIO FISICO - CALDO/FREDDO - LUCE SOLARE - VIBRAZIONE - PRESSIONE - CONTATTO CON ACQUA INFEZIONI ORTICARIA ACUTA - Parassitarie - Batteriche (Streptococchi gruppo A, HP, ecc.) - Virali (HAV, HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, Enterovirus, ecc.) PUNTURE DI INSETTI - Api, Vespe, Calabroni, ecc. (IgE mediata) - Ragni • DA ADDITIVI (Giallo di tartrazina, ORTICARIA ACUTA Sodio bisolfito, Benzoato di sodio, ecc.). In genere meccanismo di «intolleranza» • DA EMODERIVATI E SOSTITUTI DEL PLASMA • MALATTIA DA SIERO (Gells e Coombs tipo 3) • AUTOIMMUNE (LES, Sjogren, Tiroidite di Hashimoto, Crioglobulinemia, Vaculite) • DA NEOPLASIE (LNH, K Polmone, K ORTICARIA gastrointestinale) • DA STIMOLI FISICI CRONICA • DA FARMACI (contraccettivi, TOS) • MASTOCITOSI • ORTICARIA CRONICA SPONTANEA ORTICARIA CRONICA SPONTANEA UNA PREMESSA: «ASST» E «BAT» ASST O TEST DEL SIERO AUTOLOGO BAT O TEST ATTIVAZIONE BASOFILI • Si ottiene il siero del paziente e • è una metodica che valuta, in poi lo si inietta per via intra citometria a flusso, la cutanea dopo centrifugazione; percentuale di attivazione o se il siero contiene auto degranulazione dei basofili del anticorpi (IgE ANTI IgE), in sede sangue periferico, dopo di iniezione si manifesta un esposizione “in vitro” a specifici pomfo pruriginoso. allergeni ORTICARIA CRONICA SPONTANEA «A, Gells e Coombs tipo 1» • AUTOALLERGICA: IgE totali alte ASST++ BAT ++ IgE vs TPO ++ IgE vs FceRI ++ Comorbidita’ con altre ALLERGIE Buona risposta ad OMALIZUMAB ORTICARIA CRONICA SPONTANEA «B, Gells e Coombs tipo 2b» • AUTOIMMUNE : IgE totali basse ASST + BAT + IgG vs TPO + IgG vs IgE legate o vs FceRI + IgG vs FceRII ( Rec. a bassa affinità di EOS.) + C3a, C4a e C5a ++ C3 e C4 bassi MBP eosinofili provoca espressione MRGPRX2 mastociti comorbidità con MALATTIE AUTOIMMUNI Orticaria GRAVE (ma rara, solo 8% tot) NON risponde ad OMALIZUMAB ORTICARIA CRONICA SPONTANEA «C» • PARZIALMENTE AUTOIMMUNE IgE totali normali/poco alte ASST + BAT ? IgE vs TPO alte , ma meno che nel tipo 1 IgG vs FceRI o IgE legate + Orticaria meno grave. Tipologia più frequente del tipo B Risponde poco (?) a OMALIZUMAB ORTICARIA CRONICA SPONTANEA «D» • SU BASE «IMMUNOLOGICA» ASST -, BAT -, IgG o IgE vs FceRI – NO ALLERGIA, NO AUTOIMMUNITA’ IgE totali basse C3a +, C5a +, attivazione via alternativa Complemento C3 basso, C4 normale F VIIa, F Xa, F IIa alti ECP +, alfa TNF +, IL18 +, Immunocomplessi +/? Sost P, Oppioidi aumentano espress. MRGPRX2 mastoc. OMALIZUMAB ?? ALTRA MALATTIA, ALTRI DUBBI… RINITE ALLERGICA (AR), STAGIONALE O PERENNE RINITE NON ALLERGICA CON NEUTROFILIA (NARNE) CLASSIFICAZIONE RINITE NON ALLERGICA CON EOSINOFILIA (NARES) DELLE RINITI RINITE NON ALLERGICA CON MASTOCITI (NARMA) RINITE NON ALLERGICA CON EOSINOFIILIA E MASTOCITI (NARESMA) RINITE INFETTIVA RINITE VASOMOTORIA QUALE SARA’? CONGIUNTIVITE ALLERGICA STAGIONALE CLASSIFICAZIONE CONGIUNTIVITE ALLERGICA PERENNE DELLE CHERATOCONGIUNTIVITE ALLERGICA CONGIUNTIVITI VERNAL ALLERGICHE CHERATOCONGIUNTIVITE ATOPICA CONGIUNTIVITE GIGANTOPAPILLARE (DA CORPI ESTRANEI) E L’ASMA BRONCHIALE? L’ASMA: UNA MALATTIA TANTE ALLERGENI AMBIENTALI E ARIA FREDDA E SECCA INFEZIONI ESERCIZIO INALAZIONE DI IRRITANTI CAUSE E CONCAUSE OCCUPAZIONALI (NUMEROSI) EMOZIONI ASPIRINA E ALTRI MALATTIA DA FARMACI REFLUSSO ANTINFIAMMATORI GASTROESOFAGEO LA CUTE… DERMATITI DA CONTATTO DERMATITE DERMATITE ALLERGICA DA IRRITATIVA DA CONTATTO (DAC) – CONTATTO (DIC) iperreattività IV tipo LA DERMATITE - NI !!! ATOPICA E’ UNA - E’FREQUENTEMENTE ASSOCIATA AD UN AUMENTO DELLE IgE MALATTIA SU - E’ SICURAMENTE ASSOCIATA ALLE MALATTIE BASE ALLERGICA? ALLERGICHE (ASMA E RINITE) - PRIMUS MOVENS IN UN DIFETTO DI «MATURAZIONE» DELLA CUTE??? (DEFICIT FILOGRANINA) QUINDI: ANCORA OGGI RACCOLTA ANAMNESI ED ESAME OBBIETTIVO DIFFIDATE DI IMMAGINI MANDATE SONO IRRINUNCIABILI PER WHATSAPP O MAIL COSA PUO’ STUDIARE I CASI PRESCRIVERE ANALISI EMATOCHIMICHE E/O RICONSIDERARE IL CASO ALLA LUCE DI QUANTO TROVATO FARE IL MMG? STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO (PER CHIARIRE LA POSSIBILE EZIOLOGIA) INVIARE, SE OPPORTUNO, ALLO SPECIALISTA PIU’ INDICATO PER ANALISI SECONDO E TERZO LIVELLO DI RELATIVA UTILITA’ QUELLO DELLE IgE TOTALI (ECCEZIONE IN ORTICARIA CRONICA SPONTANEA) E IL DOSAGGIO IgE ALTE NON SONO «SINONIMO» DI ATOPIA/ALLERGIA DELLE IgE? IgE ALTE POSSONO ESSERE RISCONTRATE ANCHE IN INDIVIDUI SENZA PATOLOGIA IgE ALTE SONO RISCONTRATE IN PARASSITOSI DOSAGGIO DI IgE SPECIFICHE ANDREBBE EFFETTUATO SOLO SE PRICK TEST DESSE RISULTATI DUBBI O SE ALLERGENE SOSPETTATO NON FOSSE COMPRESO NEI PRICK TEST SUGGERIMENTI PER GLI ACQUISTI… EMOCROMO CON PROTIDOGRAMMA GOT, GPT, QUALCHE FORMULA, VES, PCR SIERO gammaGT CONSIGLIO SU ORTICARIA ES. PARASSITOLOGICO ANA, ENA, AMA, ASMA, C3, C4, FT4, TSH, , Ab anti Microsomi tir, Ab FECI C1qINH anti Perossidasi Tir. CRONICA Es. URINE, TAMPONE ECO ADDOME URINOCOLTURA FARINGEO COMPLETO UN ELENCO DI ESAMI con CC e ABG EMATOCHIMICI E STRUMENTALI DA PRESCRIVERE PER CHIARIRNE IgE tot, ASST, BAT LA NATURA PRICK TEST ALLERGENI INALANTI INDAGINI EMOCROMO CON FORMULA, VES, PCR, EMATOCHIMICHE E RX TORACE IN 2 P STRUMENTALI NELL’ASMA SPIROMETRIA BASALE E CON TEST DI BRONCHIALE REVERSIBILITA’ AL SALBUTAMOLO (linee guida GINA) UTILE L’ ESECUZIONE PERIODICA DI PEAK FLOW AMBULATORIALE IN CASO DI SOSPETTO CLINICO, INVIARE PAZIENTE DIRETTAMENTE A SPECIALISTA ANALISI SUGGERITE IN NELLA DERMATITE DA CONTATTO IL PRICK TEST DERMATITE E’ ASSOLUTAMENTE INUTILE: PIUTTOSTO VA ESEGUITO PATCH TEST DA SPECIALISTA ATOPICA E IN DERMATITE DA PER LA DERMATITE ATOPICA NON ESISTONO INDAGINI «DIRIMENTI» CONTATTO PRICK TEST INALANTI PER LE RINITI ALLERGICHE EMOCROMO CON FORMULA, VES, COSA FARE? PCR (linee guida ARIA) SE DEL CASO, INVIARE A SPECIALISTA PER INDAGINI SECONDO LIVELLO PRICK TEST INALANTI E PER LE CONGIUNTIVITI ALLERGICHE? EMOCROMO CON FORMULA, VES, PCR VISTA LA COMPLESSITA’ DEL QUADRO EZIOLOGICO, IL RICORSO ALLA CONSULENZA OCULISTICA E’ IRRINUNCIABILE API, VESPE E DINTORNI • LE PUNTURE DI API, VESPE E CALABRONI POSSONO INDURRE GRAVI REAZIONI ALLERGICHE • UN PAZIENTE CON ANAMNESI POSITIVA A REAZIONI DOPO PUNTURA D’INSETTO ANDREBBE SUBITO INDIRIZZATO A SPECIALISTA • IL PRICK TEST DEVE ESSERE EFFETTUATO IN AMBIENTE PROTETTO • IN ALTERNATIVA, SI PUO’ RICORRERE AL DOSAGGIO DELLE IgE SPECIFICHE VS LE PROTEINE DEL VELENO DI INSETTI («LE MOLECOLE») PATCH TEST DURATA DEL TEST: 48 -72 ORE PRICK TEST DURATA DEL TEST: 20 MINUTI Blocco 3 3. TUTTA QUI L’ALLERGOLOGIA E DINTORNI? NO, PERCHE’ QUANDO IL GIOCO SI FA DURO, I DURI COMINCIANO A GIOCARE: «L’ALLERGOLOGIA MOLECOLARE» COSA E’ L’ALLERGOLOGIA MOLECOLARE? • UNA PREMESSA: GLI ESTRATTI ALLERGENICI LO SVILUPPO: LE «MOLECOLE» LE MOLECOLE: VEDIAMONE ALCUNE • BETULLA • BET V1 (PR10) • BET V2 (Profilline) • BET V3 (CBP) • BET V4 (CBP) ALTRE MOLECOLE • PESCA (ROSACEE) • - PRU P1 (PR10) • - PRU P2 (TLP) • - PRU P3 (LTP) • - PRU P4 (PROFILLINE) ANCORA ALTRE • DERMATOPHAGOIDES • - DER P1 (CISTEINPROTEASI.) • - DER P2 (NPC2) • - DER P10 (Tropomiosina) • - DER P20 (Argininkinasi) ANCORA ALTRE • CODA DI TOPO (Graminacea) • PHL P1 • PHL P2 • PHL P4 (CON CCD) • PHL P7 (CBP) • PHL P12 (PROFILLINA) ANCORA ALTRE • ANISAKIS • ANI S3 (TROPOMIOSINA) • ANI S4 • ANI S5 ANCORA ALTRE • PESCE (MERLUZZO) • GAD C1 (PARVALBUMINA) • GAD M1 (ENOLASI) LE PIU’ IMPORTANTI FAMIGLIE PROTEICHE • STORAGE PROTEINS (2 – 11 S) • LTP (Lipid Transfer Protein) • CBP/TLP (Calcium Binding Proteins e Thaumatine Like Proteins) • PR10 (Pathogenesis Related family number 10) • PROFILLINS • CCD (Cross reactive Carbohydrates Determinants) LE FAMIGLIE PROTEICHE SONO ALLA BASE DEL CONCETTO DI CROSS REAZIONE CROSS REAZIONI LO STUDIO DELLE « MOLECOLE» E •TRA INALANTI DELLE LORO «FAMIGLIE» HA •TRA ALIMENTI QUINDI PERMESSO DI •TRA INALANTI E IDENTIFICARE LE ALIMENTI CROSS REAZIONI INOLTRE: • - DI OGNI PROTEINA (MOLECOLA) SONO STATE STUDIATE LE CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE, IN PARTICOLAR MODO LA RESISTENZA AL CALORE (QUINDI ALLA COTTURA) ED ALLA DIGESTIONE • - OGNI FAMIGLIA PROTEICA HA POI CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE ABBASTANZA OMOGENEE • PROTEINE TERMOLABILI E GASTROLABILI (PR10, PROFILLINE, LATTOGLOBULINA, LATTOALBUMINA, OVOALBUMINA, OVOTRANSFERRINA, ECC.) POSSONO CAUSARE EFFETTI CLINICI LIMITATI (COME LA SINDROME ORALE ALLERGICA O UNA BLANDA ORTICARIA) IN GENERALE • PROTEINE TERMOSTABILI E GASTRORESISTENTI (STORAGE PROTEINS, LTP, PARVALBUMINE, LATTOCASEINA, OVOMUCOIDE, ECC.) POSSONO CAUSARE EFFETTI SISTEMICI ANCHE GRAVI QUINDI, LE CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE DELLE PROTEINE (MOLECOLE) POSSONO CAUSARE EFFETTI BIOLOGICI DIVERSI SULL’ORGANISMO STORAGE PROTEINS (2 – 11 S) • High. Storage proteins Risk for systemic are heat and digestion reactions? stable which explains their ability to more often cause systemic reaction in addition to oral allergy syndrome (OAS). • No. Storage proteins are Do I have to consider not cross-reactive, except many different for very closely related allergen sources (e.g. allergen sources? between legumes such as soy and peanut). LTP (LIPID TRANSFER • Moderate to High. LTPs are heat and digestion PROTEINLS) Risk for systemic stable which explains reactions? their ability to more often cause systemic reaction in addition to OAS. Do I have to consider • Yes. Partly cross-reactive (the degree of structural many different similarity varies between allergen sources? LTPs in plant food and pollen). PR 10 (Pathogenesis - • Low. Often cause only • Risk for systemic Related Family reactions? local symptoms such as OAS due to their Number 10) sensitivity to heat and digestion, but a few cases with systemic reactions have been reported e.g. for soy Gly m 4 and Celery Api g 1. • Yes. Cross-reactive (the • Do I have to degree of structural consider many similarity varies between different allergen PR-10 in plant food and sources? birch-related pollen). PROFILLINS • Low. Often have little clinical Risk for systemic relevance in allergic diseases. reactions? However, profilins may cause local reactions in some patients allergic to plant foods including citrus fruits, banana and tomato, and a few cases with systemic reactions have been reported e.g. for melon and lychee. Do I have to consider • Yes. Highly cross-reactive (high degree of structural similarity many different between profilins in pollen, allergen sources? plant food and latex). CCD (Cross Reactive Risk for systemic • Very low. Usually not Carbohydrates reactions? associated with clinical reactions but may Determinants) induce IgE antibody responses in some patients. • Yes. Highly cross- Do I have to consider reactive (same CCD many different structure in pollen, allergen sources? plant food and venoms). CBP (Calcium Binding Proteins) e TLP (Thaumatine Like Proteins) • Risk for systemic reactions? • Moderate to low • Do I have to consider many • Yes, cross reactive with similar different allergen sources? proteins BETULLA BET V1 SI, ma CROSS PR 10 NO NO MELA, NOCCIOLA - ONTANO , FAGGIO, QUERCIA, NOCCIOLO/ OK PER TIS birch BET V2 CROSS PROFILLINA NO NO MELA, NOCCIOLA BET V3 CROSS CBP Pollini, frutta NOCCIOLA, KIWI, CAROTA, PATATA BET V4 CROSS CBP Solo pollini BET V6 SI flavonoreduttasi NO NO PANALLERGENE CHE PUO' CAUSARE S. ORALE ALLERGICA BET V7 ciclofillina OLIVO OLE E1 SI TRIPSINA INH PLA P1, FRA E1 MARKER. OK PER TIS/ IN ALEX E' RICOMBINANTE E NON CONTIENE CCD OLE E2 PROFILLINA OLE E7 LTP ASSOCIATO A REAZ RESPIRATORIE SEVERE/ LIMITATA CROSS CON ALTRI LTP OLE E9 SI BETA GLUCANASI ASSOCIATO A REAZ RESPIRATORIE SEVERE/ OK PER TIS OLE E3 CBP ONTANO ALN G1 PR10 FRUTTA OK PER TIS ALN G4 CBP FRASSINO FRA E1 OLE E1 PIOPPO POP N LTP NOCCIOLO COR A1.01 SI PR10 OK PER TIS COR A8 LTP CIPRESSO GIAPPON CRY J1 SI OK PER TIS/ IN ALEX E' RICOMBINANTE E NON CONTIENE CCD CIPRESSO CUP A3 CBP CUP A1 SI OK PER TIS/ IN ALEX E' RICOMBINANTE E NON CONTIENE CCD FAGGIO FAG S1 PR10 PALMA PHO D2 PROFILLINA PLATANO PLA A1 SI OK PER TIS PLA A2 SI CBP OK PER TIS/ IN ALEX E' RICOMBINANTE E NON CONTIENE CCD PLA A3 LTP NOCE JUG PR10 PR10 JUG R2 7 S VICILLINA CONTIENE CCD/ NON C'E' IN ALEX IN POLPA/ SE SOLA POS: OK SUCCHI FRUTTA PASTORIZZATI, COTTA, TOSTATA/ SE IN LAB SOLA PESCA PRU P1 CROSS PR10 NO NO BET V1/ POLLINI E FRUTTA BLANDA POS: CERCARE CCD PRU P3 SI, ma CROSS LTP IN BUCCIA/ NO ANCHE FRUTTA COTTA, TOSTATA, SUCCHI PASTORIZZATI/ SOLO LUI IN ALEX IN POLPA/ SE SOLA POS: OK SUCCHI FRUTTA PASTORIZZATI, COTTA, TOSTATA/ SE IN LAB SOLA PRU P4 CROSS PROFILLINA BLANDA POS: CERCARE CCD PRU P7 GIBBERELLINA PRU P2 TLP MELA MAL D1 PR10 NO NO BET V1/ POLLINI E FRUTTA IN POLPA/ SE SOLA POS: OK SUCCHI FRUTTA PASTORIZZATI, COTTA, TOSTATA MAL D2 CBP/TLP MARKER/ IN BUCCIA/ NO ANCHE FRUTTA COTTA, TOSTATA, SUCCHI PASTORIZZATI/ SI SE MAL D3 SI LTP SI SI SBUCCIATA MAL D4 PROFILLINA IN POLPA/ SE SOLA POS: OK SUCCHI FRUTTA PASTORIZZATI, COTTA, TOSTATA ALBICOCCA PRU AR 1 PR10 PRU AR 3 LTP PRU AR PROF PROFILLINA CILIEGIA PRU AV1 PR10 PRU AV 2 CBP/TLP PRU AV3 LTP PRU AV4 PROFILLINA PERA PYR C1 PR10 NO NO SI SE COTTA PYR C3 LTP SI SI IN BUCCIA/ NO ANCHE FRUTTA COTTA, TOSTATA, SUCCHI PASTORIZZATI PYR C4 PROFILLINA LAMPONE RUB I1 PR10 RUB I3 LTP FRAGOLA FRA A1 PR10 NO NO BET V1 FRA A3 LTP SI SI COR A 8/ FRUTTA NOCCIOLA E ALTRE ROSACEE FRA A4 PROFILLINA LATEX HEV B1 SI HEV B3 SPINA BIFIDA, INTERVENTI CHIRURGICI MULTIPLI, FATTORE ALLUNGAMENTO GOMMA HEV B3 SI HEV B1 SPINA BIFIDA, INTERVENTI CHIRURGICI MULTIPLI, PICCOLE PARTICELLE GOMMA HEV B4 HEV B5 SI avocado, kiwi, banana, castagna, patata/ NON USARE GUANTI GOMMA/ SPINA BIFIDA HEV B6 SI HEVEINA NO HEV B11, MUS A2 avocado, kiwi, banana, castagna, patata, pomodoro, melanzana/ NON USARE GUANTI GOMMA POMODORO, MELONE, ZUCCHINE, AGRUMI, BANANA, ANANAS, SEDANO, PEPERONE/ NO PROBLEMS HEV B8 PROFILLINA NO NO CON GUANTI AVOCADO, KIWI, BANANA, CASTAGNA, PATATA, POMODORO, PAPAIA, ANANAS, PASSION FRUIT, HEV B11 CHITINASI 1 NO HEV B6 MANGO, FICO HEV B2 PR 10 MUS A2, SOLA I4 BANANA, POMODORO, PEPERONE, OLIVO HEV B10 SOD CROSS ASP F1 HEV B7 PATATINA PATATA HEV B12 LTP LATTE BOS D4 ALFA LATTOALBUMINA NO REAZIONI A LATTE FRESCO BOS D5 BETA LATTOGLOB NO REAZIONI A LATTE FRESCO/ VA BENE LATTE BOLLITO. PASTORIZZATO ?? BOS D6 SI IN CARNE BUE SIEROALBUMINA NO OVI A SSA, SUS A SSA, FEL D2, EQU C3 REAZIONI A LATTE FRESCO/ ALLERGENE PRINCIPALE IN CARNE BUE BOS D8 SI CASEINA SI SI asina, capra/ ALTI LIV ASSOCIATI A PERSISTENZA ALLERGIA/ REAZIONI A LATTE FRESCO, BOLLITO, PASTORIZZATO LATTOFERRINA asina, capra BOS D7 IMMUNOGLOBULINA UOVO GAL D1 bianco SI OVOMUCOIDE SI SI NO ANCHE COTTE GAL D2 bianco intermedio OVOALBUMINA NO NO SE SOLA POSITIVITA': SI BEN COTTE GAL D3 minore OVOTRANSFERRINA NO NO SI SE BEN COTTE GAL D4 bianco intermedio LYSOZIMA NO NO ALLERGENE NASCOSTO GAL D5 rosso ALFA LIEVITINA ANCHE IN POLLO: BIRD - EGG SYNDROME VITELLINA LA QUALITA’ DELLA VITA: 1 LATTE PASTORIZZATO (71° per 15’’): LATTE BOLLITO (95°): inattiva inattiva lattoalbumina lattoglobulina e lattoalbumina QUINDI, BISOGNA FARE ATTENZIONE ALLE TEMPERATURE E MODALITA’DI COTTURA… • PER IL LATTE, ESISTE UNA DIFFERENZA TRA PASTORIZZATO, BOLLITO E USATO IN PRODOTTI SOTTOPOSTI AD ALTA TEMPERATURA • PER LE UOVA, ESISTONO 2 MODALITA’ DI COTTURA: A MEDIA (UMIDA) ED AD ALTA TEMPERATURA. LA COTTURA UMIDA PORTA AD INATTIVAZIONE DI PROTEINE DIVERSE DALLA COTTURA A SECCO AD ALTA TEMPERATURA (ES: UOVO IN CAMICIA VS CIAMBELLONE O BISCOTTO). INOLTRE IL GLUTINE MASCHERA ALCUNI EPITOPI DELLE PROTEINE DELL’UOVO, PERMETTENDO CONSUMO DI CIAMBELLONI LA QUALITA’ DELLA VITA: 2 COTTO SECCO, ALTA T° COTTO UMIDO LA QUALITA’ DELLA VITA: 3 COTTO SECCO, ALTA T°, CON MOLTO COTTO SECCO, ALTA T°, CON POCO GLUTINE GLUTINE ALLERT L’ALLERGIA ALL’UOVO PUO’ MANIFESTARSI GIA’ ALLA PRIMA INTRODUZIONE: QUINDI PRUDENZA NELLO SVEZZAMENTO E IN SOGGETTI CON DERMATITE ATOPICA LA QUALITA’ DELLA VITA: 4 FRESCA, FRESCA E SBUCCIATA MARMELLATA: COTTA a 105°C PER 40’ La confettura è una mescolanza, portata a gelificazione adeguata, di zuccheri, acqua e polpa e/o purea di una sola specie di frutta, oppure di due o più specie di frutta. La composta, invece, si differenzia dalla confettura perché è solitamente più ricca di frutta e ha un tenore zuccherino MARMELLATE più basso. E DINTORNI… La marmellata è una mescolanza, portata a gelificazione adeguata, di zuccheri, acqua e polpa e/o purea solo ed esclusivamente di agrumi. La mostarda è a base di frutta spremuta e bollita, zucchero ed essenza di senape LA QUALITA’ DELLA VITA: 5 MOSTARDA: BOLLITA PER 5’, CONTIENE CONFETTURA: COTTA A 108°C PER 30’ SENAPE LE DIETE DI ESCLUSIONE: SERVONO? • Le diete di esclusione sono tutti quei regimi alimentari che prevedono l’esclusione totale di uno o più alimenti. Seguire questo tipo di dieta è fondamentale per le persone che soffrono di allergie alimentari specifiche. • Non è invece quasi mai necessario escludere un alimento se non vi è una vera e propria allergia. Molte diete di esclusione sono legate a mode non scientificamente supportate. Per esempio, non c’è ragione di eliminare del tutto il glutine se non si è celiaci o latte e latticini se non si è intolleranti al lattosio • CONSULTARE IL SITO PER I www.allergome.org CULTORI DELLA CHE E’ L’EPICENTRO DELL’ALLERGOLOGIA MATERIA: MOLECOLARE IL LABORATORIO • ImmunoCAP ISAC: • • Is a multiplex allergen micro-array • • ImmunoCAP ISAC contains 112 allergen components from 49 allergen sources representing different protein families - see separate list of allergens • • Enables simultaneous measurement of IgE to the 112 allergen components in a single step • • Small sample volume needed: just 30μl serum sample or plasma • • Capillary or venous blood can be used • • ImmunoCAP ISAC measures IgE in ISU-E which stands for - ISAC Standard Units Immunolglobulin E • • The results are presented semi-quantitatively in 4 classes each corresponding to a concentration range • • Is a complementary technology that should be used in conjunction with clinical history and other sensitization tests • Advantages of ImmunoCAP ISAC • Advantages can obviously be looked at in different perspectives, in the research arena ImmunoCAP ISAC could seem an easy choice of a diagnostic test - you get a lot of allergen specific IgE test results from just a small amount of precious serum (30μl). These advantages apply to the clinical environment SEMPRE PIU’ MOLECOLE… 300 MOLECOLE IN UN SOLO TEST MULTIPLEX L’INTERPRETAZIONE IN PRATICA, CON I TEST MULTIPLEX TUTTAVIA, IN CASO DI POSITIVITA’ MULTIPLE, MICROARRAY, E’ POSSIBILE ORA MAPPARE LA L’INTERPRETAZIONE DEI DATI PUO’ RISULTARE REATTIVITA’ DI OGNI SINGOLO PAZIENTE MOLTO COMPLESSA UN ESEMPIO • A.A., maschio, 22 anni, romano ma trasferitosi in Scozia. Si presenta a studio durante la sua vacanza PER UNA DERMATOSI insorta 2 mesi fa e chiede di fare «le prove allergiche». • Riferisce rinite perenne con accentuazione in primavera, insorta durante l’infanzia. Di solito sta peggio in casa, ma durante la primavera ha sintomi anche all’esterno. • Riferisce diversi episodi di orticaria insorti dopo ingestione di pesce (sia crudo che cotto) • EO: mucose nasali pallide, torace libero, dermatosi diffusa che rende comunque impossibile esecuzione Prick Test LE POSITIVITA’ AL TEST MULTIPLEX MICROARRAY • Molecola valore classe famiglia • CYN D1 (erba canina) 9.84, 3 • LOL P1 (logliarello) 21,58 4 • PLH P1 (coda di topo) 43,98 4 • PHL P2 30,82 4 • PHL P5 42,89 4 • PHL P7 NEG 0 CBP • PHL P12 NEG 0 PROFILLINA ANCORA… • Molecola valore classe famiglia • ALN G1 (ontano) 9,49 3 PR10 • BET V1 (betulla) 28,83 4 PR10 • COR A1.O1 (nocciolo) 23,49 4 PR10 • FAG S1 (faggio) 8,95 3 PR10 • PLA A1 (platano) 25,14 4 INVERTASI • DER F1 (derm. far.) 1,72 2 CISTEINPROTEASI • DER F2 (derm. far) 26,51 2 NPC2 ANCORA… • Molecola valore classe famiglia • DER P1 (derm. pt.) 10,73 3 CISTEINPROTEASI • DER P2 (derm. pt.) 26,51 4 NPC2 • DER P10 (derm. pt.) NEG 0 TROPOMIOSINA • PAR J2 (parietaria) 10,02 3 LTP • ALT A1 (alternaria) 40,02 4 • ARA H8 (arachide) 5,47 3 PR10 • GLY M4 (soja) 9,07 3 PR10 ANCORA… • Molecola valore classe famiglia • ACT D1 (kiwi) 0,65 1 CISTEINPROTEASI • MAL D1 (mela) 7,32 3 PR10 • FRA A1+ A3 (fragola) 15,97 4 PR10 + LTP • CLU H1 (aringa) 1,01 2 PARVALBUMINA • CYP C1 (carpa) 0,42 1 PARVALBUMINA • THU A1 (tonno) 2,06 2 PARVALBUMINA • SCO S1 (sgombro) 1,23 2 PARVALBUMINA ANCORA… • Molecola valore classe famiglia • ORY C3 (coniglio) 10,18 3 UTEROGLOBINA • COR A1 fruit (nocciola) 9,54 3 PR10 • ANI S1 (anisakis) NEG 0 SIEROALBUMINA • ANI S3 (anisakis) NEG 0 KUNITZ SP INH EPICRISI tipo di allergia candidabile a TIS ALLERGIA VERA A GRAMINACEE ++++ ALLERGIA VERA A PLATANO + ALLERGIA VERA A PARIETARIA +++ ALLERGIA VERA AD ACARI POLVERE ++++ ALLERGIA VERA AD ALTERNARIA +++ ALLERGIA VERA A BETULLA +/- ANCORA EPICRISI • Tipo di allergia candidabile a TIS • ALLERGIA CROCIATA NOCCIOLO/PR10 NO • ALLERGIA CROCIATA FAGGIO/PR10 NO • ALLERGIA CROCIATA ONTANO/PR10 NO • ALLERGIA CROCIATA KIWI – DPT NO • ALLERGIA CROCIATA MELA/PR10 NO • ALLERGIA CROCIATA FRAGOLA/PR10/LTP NO • ALLERGIA CROCIATA SOJA/PR10 NO ANCORA EPICRISI • Tipo di allergia candidabile a TIS • ALLERGIA CROCIATA NOCCIOLA/PR10 NO • ALLERGIA CROCIATA ARACHIDE/PR10 NO • ALLERGIA VERA A PESCE, NO AD ANISAKIS NO • ALLERGIA CROCIATA CONIGLIO/GATTO NO ANCORA EPICRISI • Il test purtroppo (!!!) mixava nello stesso pozzetto FRA A1 (PR10, termolabile e gastrolabile) con FRA A3 (LTP, termoresistente e gastroresistente). • Ho quindi chiesto ulteriore approfondimento per: Dosaggio IgE specifiche vs FRA A3. • QUESTO PER CAPIRE SE PUO’ TOLLERARE FRUTTA COTTA, MARMELLATE O CONFETTURE. • Sono in attesa del risultato. • COMUNQUE, AVEVA UNA PSORIASI GUTTATA!!! ALLORA ABBIAMO • NO, PERCHE’ NEL CAMPO DELLE ALLERGIE ALIMENTARI (E A FARMACI) RISOLTO TUTTO DOBBIAMO A VOLTE RICORRERE AI CON TEST DI TERZO E QUARTO LIVELLO ALLERGOLOGIA MOLECOLARE? III LIVELLO: IL TEST DI TOLLERANZA IN VIVO UOVO COTTO E «MASCHERATO» CON GLUTINE UOVO MOLTO COTTO IV LIVELLO: IL TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI (BAT) • è una metodica che valuta, in citometria a flusso, la percentuale di attivazione o degranulazione dei basofili del sangue periferico, dopo esposizione “in vitro” a specifici allergeni. • Serve a simulare in vitro cio’ che accade in vivo. NASCE PRIMA L’UOVO O LA GALLINA? CHI CAUSA LA SENSIBILIZZAZIONE? MAL D1 – PR10 BET V1 – PR 10 OVVERO: ITALIA vs SVEZIA… LA COMPLESSITA’… E’ IL PANE DELL’ALLERGOLOGO Blocco 4 CI SIAMO QUASI: LA MARATONA STA PER FINIRE… LA TERAPIA «VACCINICA» SLIT SCIT COME FUNZIONANO ALLERGENICITA’ e IMMUNOGENICITA’ ALLERGENICITA’: proprietà intrinseca di un estratto, IMMUNOGENICITA’: proprietà strettamente legata al intrinseca di un estratto, manifestarsi di EVENTI AVVERSI. riferibile alla conformazione dei L’allergenicità è per lo più T cell epitopes riferibile alla conformazione degli epitopi IgE binding SCIT 1.0: CON ESTRATTO ACQUOSO • ALTA IMMUNOGENICITA’ • MOLTO ALTA ALLERGENICITA’ • ABBANDONATO E’ UNA SCIT DEPOT CON ADIUVANTI: • Idrossido di Alluminio SCIT «2.0»: • Calcio Fosfato VACCINO SOTTOCUTE DI • Tyrosina microcristallina SECONDA • Monophosphoril lipid A (MPL) GENERAZIONE • HA ALTA IMMUNOGENICITA’, MA ANCORA ALTA ALLERGENICITA’: RISCHIOSA, PER EFFETTI COLLATERALI ANCHE GRAVI SCIT «3.0»: GLI ALLERGOIDI ESTRATTI SOTTOPOSTI A MODIFICA DELLA LA MODIFICA, PERO’, E’ TALE DA CONFORMAZIONE DEGLI PRESERVARE I T CELL EPITOPI EPITOPI IgE BINDING PER CUI E’ ASSOCIABILE L’EFFICACIA RIDURRE IL POTENZIALE CLINICA DELL’ESTRATTO. ALLERGENICO CHE E’ CAUSA DEGLI EVENTI AVVERSI. TIPOLOGIE DI SCIT CON ALLERGOIDI ALLERGOIDI DERIVATI DA ESTRATTI POLLINICI MODIFICATI CON FORMALDEIDE ALLERGOIDI POLIMERICI DERIVATI DA ESTRATTI POLLINICI MODIFICATI CON GLUTARALDEIDE (GA) (GA causa polimerizzazione con mascheramento epitopi IgE binding) ALLERGOIDI MONOMERICI DERIVATI DA ESTRATTI MODIFICATI CON CIANATO DI POTASSIO KCNO (KCNO causa carbamilazione delle proteine, con conseguente diminuizione della loro allergenicità) SCIT CON ALLERGOIDI E ADERENZA TERAPEUTICA LA SCIT CON ALLERGOIDI LA SCIT CON ALLERGOIDI HA UN OTTIMO PROFILO LA SCIT CON ALLERGOIDI E’ MOLTO BEN TOLLERATA DI ADERENZA, IN QUANTO HA PER0’ UN ALTO COSTO ED E’ CARATTERIZZATA DA VIENE GESTITA IN PRIMA ECONOMICO CHE NE EVENTI AVVERSI RARI E PERSONA DA MMG O DA LIMITA L’ACCESSO MINIMALI SPECIALISTA LA SLIT O TERAPIA SUBLINGUALE CON ESTRATTI POLLINICI NATIVI (efficacia terapeutica comparabile a SCIT ma con miglior profilo di sicurezza) CON ESTRATTI POLLINICI MODIFICATI CON KCNO (ALLERGOIDI monomerici carbamilati). Hanno il miglior profilo di sicurezza mantenendo un’ottima antigenicità. E’ ECONOMICA E SICURA, MA, ESSENDO AUTOGESTITA DAL PAZIENTE, PUO’ ESSERE SUSCETTIBILE DI MINORE ADERENZA TERAPEUTICA PARLIAMO ORA DI COSE ASTRUSE… PREVEDIBILI, dose-dipendenti, piuttosto frequenti e nella maggior parte dei casi di modesta gravità; si distinguono a loro REAZIONI volta in: AVVERSE • sovradosaggio: un alto dosaggio può avere effetti tossici (es. aminoglicosidi) AI • effetti collaterali: sono effetti non desiderati ma inevitabili, legati all’azione del farmaco (es. sonnolenza da antistaminici) • effetti secondari: provocati dall’azione principale del farmaco FARMACI (es. alterazioni della flora intestinale in corso di terapia antibiotica) (TIPO I) • interazioni farmacologiche: due o più farmaci somministrati contemporaneamente possono potenziare o ridurre la loro azione farmacologica (es. antiacidi e antidolorifici competono per l’assorbimento) IMPREVEDIBILI, in genere indipendenti dalla dose (possono verificarsi anche con dosi molto piccole), meno frequenti ma che possono provocare quadri clinici anche molto gravi e talvolta mortali. Si distinguono in : REAZIONI • • allergia: reazione nella quale è dimostrabile un meccanismo AVVERSE AI immunologico, provocata o meno da immunoglobuline di tipo E (IgE) o da linfociti specificamente sensibilizzati (caso tipico: FARMACI gli antibiotici della famiglia delle penicilline). • • pseudoallergia: reazione con manifestazioni cliniche simili a (TIPO II) quelle dell’allergia di tipo immediato, ma nella quale non sono dimostrabili meccanismi immunologici; spesso viene utilizzato anche il termine intolleranza come sinonimo di pseudoallergia (caso tipico: l’aspirina e gli altri FANS con shunt del metabolismo dell’Ac. Arachidonico verso iperproduzione Leucotrieni). • • idiosincrasia: rara, causata da deficit enzimatici e metabolici geneticamente determinati CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI ALLERGICHE A FARMACI IN BASE ALLA LATENZA IMMEDIATE: 2-30 minuti. Anafilassi, asma, orticaria, edema laringeo ( QUASI SEMPRE IgE mediate) ACCELERATE: 1- 72 ore. Orticaria, edema laringeo, asma. (Non è detto che siano IgE mediate) TARDIVE: >72 ore (>3 giorni). Orticaria, eruzioni cutanee, febbre, artralgie (dolori articolari), emolisi (rottura dei globuli rossi), ecc…(QUASI MAI IgE mediate) ADR IMPREVEDIBILI: ALLERGIE DA FARMACI (IMMUNOLOGICHE) Esiste un ritardo tra la prima esposizione La reazione può e la manifestazione essere scatenata da allergica dosi molto basse La reazione non I sintomi sono somiglia all’attività quelli delle farmacologica del manifestazioni farmaco allergiche Penicilline Acido acetilsalicilico (Aspirina) FARMACI CHE PIÙ Anestetici, analgesici e miorilassanti COMUNEMENTE DANNO Mezzi di contrasto usati in radiologia (spesso sono REAZIONI pseudoallergie) AVVERSE TIPO II Farmaci citostatici: L-asparaginasi (antitumorale) Eccipienti ALLERGIE DA FARMACI: ANAMNESI • orticaria, angioedema (gonfiori, • se il farmaco è già stato assunto in soprattutto a labbra, palpebre, passato, la reazione può presentarsi lingua, glottide), asma, shock (caduta • se il farmaco è assunto per la prima anche dopo pochi minuti dalla nuova della pressione con eventuale perdita volta, la reazione si verifica dopo 6- somministrazione, in quanto di conoscenza), eruzioni a tipo 10 giorni di terapia; l’assunzione precedente può aver morbillo, bolle cutanee, ulcerazioni sensibilizzato l’organismo senza delle mucose, ecc. sintomi evidenti ; •la reazione è in parte dose- indipendente, può verificarsi anche con dosi molto piccole e anche con • la reazione generalmente si risolve •farmaci che sono stati tollerati per farmaci a struttura chimica simile entro alcuni giorni dalla sospensione anni raramente causano reazioni (fenomeno della reattività crociata o del farmaco e ricompare dopo ogni allergiche ; cross-reattività) o con uguale somministrazion meccanismo d’azione (vedi aspirina ed altri FANS); COSA FARE PRENDERE IN CONSIDERAZIONE SUGGERIRE AL PAZIENTE ATTENTE ANAMNESI ED SOSPENSIONE FARMACO DI EVITARE IL FARMACO ESAME OBIETTIVO CHE HA CAUSATO IN FUTURO ALLERGIA TRATTARE, SE INVIARE ALLO INVIARE IN OSPEDALE I NECESSARIO, I SINTOMI SPECIALISTA I PAZIENTI PAZIENTI CON SINTOMI CONSEGUENTI ALLA CON SINTOMI MENO GRAVI REAZIONE ACUTA GRAVI LO SPECIALISTA EFFETTUERA’ SE POSSIBILE ED IN AMBIENTE PROTETTO Il PRICK TEST E IL PATCH TEST PER IL FARMACO CHIEDERA’ DOSAGGIO SIERICO IgE SPECIFICHE IL GOLD STANDARD PER LO STUDIO DELLE ADR E’ RAPPRESENTATO DAL TEST DI SCATENAMENTO IN VIVO, PREFERIBILMENTE IN DOPPIO CIECO , DA EFFETTUARSI IN AMBIENTE PROTETTO OVVIAMENTE QUESTO TEST E’ PARTICOLARMENTE ATTENDIBILE IN CASO DI REAZIONI IgE MEDIATE: I SUOI LIMITI SONO NEL TEMPO DI OSSERVAZIONE E NELLA DISPONIBILITA’ IN FORMA ORALE DEL FARMACO POTRA’ PRESCRIVERE TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI E, IN CASO DI ANAFILASSI, SUGGERIRA’ DOSAGGIO TRIPTASI EMATICA LA SINDROME DA ATTIVAZIONE MASTOCITARIA (MCAS) A) SINTOMI CLINICI RICORRENTI E GRAVI (ANCHE 3 CRITERI PER LA DIAGNOSI ANAFILASSI), COINVOLGENTI ALMENO 2 ORGANI B) AUMENTO TRIPTASI C) RISPOSTA ALLA TERAPIA SIERICA (>120%) ALFA E BETA CON FARMACI STABILIZZANTI DURANTE EVENTO ACUTO I MASTOCITI (CHETOTIFENE E (vn < 5 mcg/ml) DSCG) E ANTISTAMINICI • La triptasi è un enzima concentrato nei granuli citoplasmatici dei mastociti. • E’ un indice di infiammazione e anafilassi e gioca un ruolo fondamentale nelle reazioni allergiche venendo rilasciata dai mastociti, assieme ad altre sostanze ( es. istamina,leucotrieni, LA TRIPTASI prostaglandine ecc.) a seguito di una reazione anafilattica. • Esistono 2 tipi di triptasi: α-triptasi, responsabile dei valori serici basali, correlabile alla misura della massa mastocitaria nella ricerca della mastocitosi, e β-triptasi che viene liberata in ambito di shock anafilattico 3 TIPI DI MCAS PRIMARIA o MASTOCITOSI SECONDARIA o IgE IDIOPATICA dovuta a clonalità DIPENDENTE dei mastociti CUTANEA (MCAS – CM) pediatrica, regredisce con pubertà SISTEMICA INDOLENTE LIMITATA AL MIDOLLO OSSEO MCAS SISTEMICA (MCAS SMOLDERING (fumante) SISTEMICA PRIMARIA – SM) dell’adulto, AGGRESSIVA SISTEMICA CON ASSOCIATA NEOPLASIA EMATOLOGICA LEUCEMIA MASTCELLULARE - SARCOMA MASTCELLULARE (MCS) TRATTO GENETICO, AUTOSOMICO DOMINANTE (5% POPOLAZIONE UN CASO GENERALE) NON DOVUTO A MCAS PARTICOLARE: ALFA IPER AUMENTO BASALE DEI LIVELLI TRIPTASEMIA SIERICI DI TRIPTASI ALFA EREDITARIA VARIETA’ DI SINTOMI, INCLUSA ANAFILASSI RICORRENTE PUNTURE DI INSETTI E MASTOCITOSI • LA PREVALENZA DI ANAFILASSI IN PAZIENTI CON MASTOCITOSI (ANCHE SECONDARIA) E’ MOLTO PIU’ ALTA DI QUELLA NELLA POPOLAZIONE GENERALE (22 - 49% vs 0,05 – 2%) • IN LETTERATURA E’ STATO DIMOSTRATO CHE IL TRIGGER PIU’ COMUNE DI ANAFILASSI IN SOGGETTI CON MASTOCITOSI SONO LE PUNTURE DI API O VESPE O CALABRONI (OK TIS SPECIFICA) LE EOSINOFILIE • L'eosinofilia periferica si caratterizza come • Lieve: da 500 a 1500/mcL (0,5 a 1,5 × 109/L) • Moderata: da 1500 a 5000/mcL (1,5 a 5 × 109/L) • Grave: > 5000/mcL (> 5 × 109/L) • PRIMARIA: la proliferazione clonale di eosinofili associata a disturbi ematologici quali leucemie e neoplasie mieloproliferative (LA, L.EOS.CRON., L.LINFOBL.AC, LMC, S.IPEREOSINOFILA) LE EOSINOFILIE • SECONDARIA: causata da o associata a disturbi non ematologici • IDIOPATICA: le cause non possono essere identificate EOSINOFILIA SECONDARIA IN ALLERGIE ASPERGILLOSI ASMA BRONCOPOLMONARE RINITE ALLERGICA ALLERGICA ANGIOEDEMA DERMATITE ORTICARIA EPISODICO CON ALLERGICA EOSINOFILIA EOSINOFILIA SECONDARIA IN CONNETTIVITI SINOVITE MAL. KIMURA SINDROME POST FASCITE POLIARTERITE EOSINOFILA (IPERPLASIA INFARTUALE EOSINOFILA NODOSA IDIOPATICA ANGIOLINFOIDE) MIOCARDIO SCLEROSI LUPUS ARTRITE SISTEMICA SARCOIDOSI S. SJOGREN ERITEMATOSO REUMATOIDE PROGRESSIVA SISTEMICO EOSINOFILIA SECONDARIA IN INFEZIONI PARASSITARIE (ascariasi, NON PARASSITARIE (aspergillosi, clonorchiasi, cisticercosi, brucellosi, mal. da graffio di gatto, echinococcosi, filariosi, polmonite da clamidia snchilostomiasi, schistosomiasi, dell’infanzia, coccidiomicosi) strongiloidosi, toxocariasi, trichinosi, tricuriasi EOSINOFILIA SECONDARIA IN MALATTIE CUTANEE DERMATITE DERMATITE PEMFIGO PSORIASI ERPETIFORME ESFOLIATIVA EOSINOFILIA SECONDARIA IN MALATTIE POLMONARI -1- (RELAZIONE CON ALLERGIE AD INALANTI MOLTO DUBBIA) SINDROME DI LOFFLER (2/3 CASI DA PARASSITOSI) POLMONITE DA FARMACI E DA TOSSINE INALATORIE GRANULOMATOSI EOSINOFILA CON POLIANGIOITE (CHURG STRAUSS) POLMONITE DA ELMINTI EOSINOFILIA POLMONARE TROPICALE • POLMONITE EOSINOFILA ACUTA (EZIOLOGIA SCONOSCIUTA) EOSINOFILIA • POLMONITE EOSINOFILA SECONDARIA CRONICA (EZIOLOGIA IN MALATTIE SCONOSCIUTA) POLMONARI • SINDROME DI LOEFFLER (1/3 -2- CASI EZIOLOGIA SCONOSCIUTA, 2/3 CASI DA PARASSITOSI) EOSINOFILIA SECONDARIA IN NEOPLASIE CARCINOMI E SARCOMI DEL POLMONE, PANCREAS, COLON, CERVICE, OVAIE LINFOMA HODGKIN LINFOMA NON HODGKIN EOSINOFILIA SECONDARIA IN MALATTIE INTESTINALI (FREQUENTEMENTE ASSOCIATE/CAUSATE DA ALLERGIE ALIMENTARI) ESOFAGITE GASTRITE EOSINOFILA EOSINOFILA • Gli allergeni alimentari e gli aeroallergeni sono stati identificati come frequenti trigger nella genesi della esofagite eosinofila • Sia in modelli sperimentali che in vivo, l’ipereosinofilia esofagea sembra essere direttamente inducibile da allergeni direttamente responsabili della liberazione di elevate quantità di interleuchine (IL-13 e IL-5). • Gli allergeni alimentari e gli aero-allergeni sembrano avere la stessa capacità nel sostenere la malattia e nel provocare le riesacerbazioni. • Fra gli alimenti più comunemente riscontrati nelle diete di eliminazione e nei successivi challange-test vi sono la farina di frumento ed il latte vaccino (60% e 50% rispettivamente). EOSINOFILIA SECONDARIA DA FARMACI CON DANNO D’ORGANO (POLMONI: nitrofurantoina, FANS, SENZA DANNO D’ORGANO sulfamidici. FEGATO: tetracicline; MUSCOLI: Ltriptofano; RENE: (chinine, cefalosporine, cefalosporine; CUTE: antiepilettici) chinolonici) LA DIAGNOSI COMPLIMENTI: SIAMO ARRIVATI AL TRAGUARDO!!!